Virale beslissingen

Beeld je in dat men je vraagt om niet een ziekenwagen te bellen, maar op eigen kracht naar het ziekenhuis te komen, behalve in levensbedreigende situaties. Dat is precies het advies dat de Britse North East Ambulance Service geeft. Maar wacht even, denk je misschien, heb ik dan geen recht op een ziekenwagen wanneer ik mijn arm gebroken heb, of misschien een hersenschudding? Is dat niet waarom ik mijn belastingen betaal, verdorie?

De ambulancedienst staat onder druk omdat door de zeer besmettelijke omikronvariant van het SARS-CoV-2 virus vele paramedici met Covid-19 zitten (en nog veel meer in gedwongen quarantaine omdat ze nauw contact hadden met iemand die ziek is). Het gevolg is dat ambulances een schaars middel zijn geworden: er zijn gewoon niet genoeg wagens om iedereen te helpen.

Idealiter zouden de beschikbare ziekenwagens in de eerste plaats naar die patiënten gaan wiens leven op het spel staat, maar dat is uiteindelijk een keuze die bij de patiënt zelf ligt. De operator die de noodoproep ontvangt kan weliswaar vragen stellen, maar de oproeper kan natuurlijk de toestand wat overdrijven om zo een ritje met zwaailichten en sirene te veroveren. Ook al benadeelt dat misschien iemand die grotere nood heeft aan een levensreddende dienst.

Dit soort situaties houdt een afweging in van ons eigenbelang met het belang van onze medeburgers. Misschien zelfs van eigenbelang en morele waarden: is het moreel verantwoord ons comfort en het vermijden van financieel verlies (de kosten van een taxi naar het ziekenhuis) boven de idee te plaatsen dat mensen met de grootste, meest acute nood voorrang moeten krijgen wanneer het om schaarse middelen in de gezondheidszorg gaat?

Vele ziekenhuizen – in het Verenigd Koninkrijk en elders – hebben inmiddels ook beslist ‘niet-dringende’ ingrepen uit te stellen, vanwege personeelsuitval en een toename in het aantal Covid-19-patiënten. Dit leidt bij sommigen tot verontwaardiging die vergelijkbaar is met die van iemand die verzocht wordt geen ziekenwagen te bellen: het gevoel een recht ontnomen te worden.

Maar de perceptie dat het om rechten gaat is misleidend. Ze schept een illusie van een onvoorwaardelijke en onbeperkte beschikbaarheid van middelen, en maskeren de fundamentele afwegingen die ermee gepaard gaan.

Die afwegingen zijn nochtans heel reëel. Dat is waarom de beslissing niet-dringende ingrepen te pauzeren wanneer de beschikbaarheid van vitale middelen beperkt is (door een virus of wat ook) eigenlijk objectief een prima beslissing is. Zulke situaties vooraf onder de loep nemen maakt het mogelijk in alle rust de beschikbare opties te evalueren en prioriteiten vast te leggen.

In dit geval laat de definitie van wat wel, en wat niet een dringende interventie is, de beslissingnemers toe te plannen hoe capaciteitsbeperkingen zo goed mogelijk kunnen worden opgevangen. Zo kunnen procedures proactief worden aangepast, eerder dan reactief en ad hoc.

De complexe afwegingen in beleidsbeslissingen

Ziekenhuizen zijn goed in staat om zulke beslissingen te nemen omdat de meeste parameters en afwegingen die erbij komen kijken tot de kerncompetenties en -ervaring behoren van de beslissingnemers.

Dit is veel minder het geval voor de ministers die over het te voeren beleid beslissen. Die zijn misschien wel vaardig in het afwegen van de kosten en baten, winst en verlies, voor en tegen, en plussen en minussen van de diverse beleidsopties, maar ze kunnen onmogelijk competent en ervaren zijn in elk domeinen dat in het beleid betrokken is.

Ze hebben advies nodig van mensen die wel die competentie en ervaring bezitten. En voor uitzonderlijke situaties zoals een pandemie verzamelen ze dus specialisten in panels zoals de Belgische GEMS, of SAGE in het Verenigd Koninkrijk. En daar knelt het beslissingsschoentje op meerdere plaatsen.

In tegenstelling tot de meeste andere beleidsvoering, gebeurt dat bij deze pandemie grotendeels en plein public, met dagelijkse PowerPoint-presentaties en wat al meer. Maar daarom begrijpt iedereen nog niet hoe een op feiten rustend beleidsvormingsproces werkt, waarbij beleidsmakers nood hebben aan wetenschappelijke evidentie om goed geïnformeerde beslissingen te nemen.

Een voorbeeld is de kritiek aan het adres van de wetenschappers die de modellen maken van de evolutie van de ziekte: zij komen onveranderlijk met worst case-scenario’s aandraven, waarin ziekenhuizen de druk niet aankunnen en met ontelbare doden. Sedert het begin van de pandemie is de realiteit – gelukkig maar – ver weggebleven van die doemscenario’s, en dat is precies wat sommigen sterk doet twijfelen aan de competentie, en zelfs aan de motieven van de adviseurs.

Maar zoals professor Graham Medley zegt – een expert in het modelleren van infectieziekten aan de London School of Hygiene and Tropical Medicine (waaraan ook de Belg Peter Piot is verbonden), en binnen SAGE de subgroep leidt die verantwoordelijk is voor de modellen – “Deze scenario’s zijn geen voorspellingen.” Ze beschrijven wat er zou gebeuren onder zekere voorwaarden, gebaseerd op de vragen die de beleidsmakers stellen.

Omdat ze geen voorspellingen zijn, mag je ze dus ook niet beoordelen naargelang ze waarheid worden of niet. Als dat niet zo is, dan kan dat zijn omdat de voorwaarden waarop ze zijn gebaseerd niet golden, of omdat de maatregelen om ze te vermijden succesvol waren. Toch weerhoudt dat sommigen niet om het proces verkeerd te blijven interpreteren, en niet alleen de modelscenario’s als voorspellingen te beschouwen, maar ze ook te gebruiken als toetssteen voor de beleidsmaatregelen.

Transparantie

Al is er dan niets mis met de modellen zelf, dat kunnen we niet noodzakelijk zeggen over de manier waarop ze worden gebruikt. De modellen geven immers geen inzicht in de waarschijnlijkheid. Ze leveren simpelweg ‘wat als’-scenario’s – een beetje zoals ‘wat als er een vliegtuig neerstort op een kerncentrale?’.

Voor een beleidsmaker is zo’n scenario slechts één (bewijs)stuk in een puzzel met andere stukken waaronder de kans op het scenario, de omvang van de gevolgen, de mogelijke beperkende maatregelen en hun kosten en effectiviteit – en dit voor elk relevant scenario.

Hoe, en in welke mate, gebruiken de beleidsmakers alle stukken van de puzzel? Daar hebben we helaas het raden naar. We horen hen beweren dat ze “de wetenschap volgen”, maar dat is niet meer dan een holle slogan, die als schaamlapje dient om een proces toe te dekken dat lang niet uitblinkt in zorgvuldigheid en transparantie. Het is immers makkelijk schuld af te wentelen en verantwoordelijkheid te ontlopen wanneer men zich verschuilt achter wetenschappelijk advies.

Een derde probleem dat we kunnen bemerken is dat sommige leden van de adviesraden hun boekje te buiten gaan. Hun rol is het geven van advies in hun competentiedomein, of zelfs het pleiten voor of tegen bepaalde maatregelen. Maar hij is niet het aanbevelen van beslissingen die hun vakgebied overstijgen en waar afwegingen komen kijken waarvoor de beleidsmakers verantwoordelijk zijn.

Wanneer beleidsmakers echter blijk geven van een niet zo robuuste werkwijze, kan het natuurlijk verleidelijk zijn voor adviseurs om die leemte op te vullen en hun mandaat te verbreden. Wat we dan hebben is niet langer beleidsvorming die op feiten is gebaseerd, maar op pleitbezorging, waarin één enkel facet de beslissingen domineert.

De Covid-19-pandemie legt de zwakten bloot in hoe mensen beslissingen nemen. Laten we dit als een uitnodiging zien om beter te doen. Van beleidsmakers moeten we verwachten dat ze ons tonen hoe ze tot hun beslissingen komen, en transparant vermelden op basis van welke feiten en inzichten ze maatregelen formuleren en invoeren.

Stel je maar eens voor dat een regering achter gesloten deuren besluit om alle culturele activiteiten te verbieden (en dat niet eens doet geïnspireerd is door wetenschappelijk advies!), en vervolgens prompt terug wordt gefloten door de Raad van State. Die regering loopt beslist het risico te worden gezien als een hoopje stuntelaars, die maar wat zitten aan te modderen.

Maar het zijn niet enkel de beleidsmakers die beter kunnen doen. Ook wij kunnen ervoor kiezen hun beslissingen te beoordelen, niet op basis van de mate waarin ze ons bevallen, maar op basis van de manier waarop ze zijn tot stand gekomen. We kunnen bovendien proberen onze eigen neiging te bedwingen om ons vast te klampen aan onze rechten, en te erkennen dat er overal en altijd afwegingen moeten worden gemaakt, in onze eigen beslissingen en die van anderen.

Het is misschien magere troost, maar wie weet kan de pandemie ons helpen een beetje beter te worden in een belangrijke vaardigheid.